aa69联系_aa69吕进峰孕育集团_自然流产诊治中国专家共识（2020年版）

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赵爱民,上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海200126，电子信箱：zamzkh0526@126.com

1SA的定义

SA通常是指一定妊娠孕周前的妊娠过程失败，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎发育逐渐停止、胚胎或胎儿死亡以及胚胎及其附属物排出等表现。目前，我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为SA，RCOG和ESHRE定义SA为妊娠24周前的妊娠丢失。生化妊娠是否纳入SA管理尚未达成共识。在RCOG指南中SA包括了生化妊娠，而ASRM指南中SA则排除了生化妊娠。

专家观点和建议：

建议在我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为SA，生化妊娠也是妊娠失败的一种表现形式，属于妊娠丢失的范畴，应纳入SA进行管理。

2RSA的定义

目前，国际上不同国家和地区关于RSA的定义不同。差异主要表现在自然流产的次数、孕周、是否连续发生流产、生化妊娠是否属于流产等方面。2011年RCOG定义RSA为与同一配偶连续发生3次或3次以上，妊娠24周前的胎儿丢失，包括生化妊娠，并强调了流产的连续性；2012年ASRM定义为RSA为2次及2次以上的临床妊娠丢失，明确排除生化妊娠，未强调流产的连续性及流产的孕周；2017年ESHRE指南中RSA定义是连续发生2次及以上妊娠24周前的胎儿丢失，强调了流产的连续性。既往我国RSA定义为与同一配偶发生3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。但近年来大多数专家认为，由于生育年龄的延迟、计划生育政策的改变，高龄孕妇越来越多，应将连续发生2次或2次以上的SA定义为RSA，因为其再发风险高，且有研究发现自然流产2次和3次者的病因构成比相似。

专家观点和建议：

鉴于我国的国情和临床实践，建议将连续发生SA2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为RSA，包括连续发生的生化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。

3病因筛查

3.1

专家观点和建议：

对初次就诊的RSA患者应仔细采集病史及家族史，有助于初步评估患者可能的流产原因和预后，以便更有针对性地进行病因学筛查。

3.2

专家观点和建议：

对于仅有1次流产史的患者，除有明确家族史或临床表现，不推荐进行全面病因筛查，而对于RSA患者则建议进行全面而系统的病因筛查。

3.2.1

免疫学因素

3.2.1.1

专家观点和建议：

对于RSA患者建议通过筛查有关免疫指标来排除RSA是否与自身免疫因素相关。

3.2.1.2

专家观点和建议：

3.2.2

专家观点和建议：

3.2.3

染色体异常

3.2.3.1

3.2.3.2

专家观点和建议：

对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对RSA夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。

3.2.4

解剖因素

3.2.4.1

3.2.4.2

获得性解剖异常女性获得性生殖道解剖异常主要有Asherman综合征、子宫颈机能不全、子宫肌瘤等。Asherman综合征导致流产的原因可能与受损的子宫内膜蜕膜化不良、导致胎盘形成障碍有关，且发生率随刮宫次数增加而增加。子宫颈机能不全是造成晚期流产、早产的主要原因之一，其临床特征主要是在妊娠中晚期出现无痛性子宫颈扩张和羊膜囊膨出。据统计，子宫颈机能不全在女性中的发生率为0.1%～0.2%，约15%的妊娠16至28周以内的反复流产是由子宫颈机能不全引起。目前，尚缺乏大规模的随机对照研究证实内膜息肉，黏膜下肌瘤，较大的浆膜下、肌壁间肌瘤对生育功能产生影响。2012年ASRM再次提出子宫肌瘤形态、大小、数量、位置与早期流产的相关性证据不足。

专家观点和建议：

建议对有RSA病史的妇女均应进行生殖道超声检查，必要时可进行MRI等影像学检查，对子宫解剖学进行评估，对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。

3.2.5

3.2.5.1

3.2.5.2

3.2.5.3

3.2.5.4

3.2.5.5

HPRL2012年ASRM指南及2016年中国专家共识均推荐对RSA患者筛查PRL。2017年ESHRE不推荐对不存在HPRL临床表现的患者筛查PRL，同时提出对于伴有HPRL的RSA妇女采用溴隐亭治疗能够提高活产率。2011年RCOG对此问题并未提及。

专家观点和建议：

3.2.6

专家观点和建议：

不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患者，除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。

3.2.7

专家观点和建议：

不推荐对RSA患者的配偶常规进行精液质量筛查，除非以解释为目的，才可考虑对其配偶的精子进行DNA评估；建议对其配偶询问并记录不良生活方式。

3.2.8

其他因素研究发现吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物、吸毒以及恶劣环境暴露等均会增加流产风险，同时研究发现RSA患者不论在孕前还是孕后抑郁及焦虑指数都有明显增高。2012年ASRM指南、2016年中国RSA专家共识、2017年ESHRE指南指出对RSA夫妇均要记录上述不良生活方式和有无不良的环境因素暴露。

专家观点和建议：

建议对RSA夫妇均要记录有无不良生活方式和有无不良的环境因素暴露，同时对患者进行心理因素评估。

4治疗

对于仅有1次流产史的患者，再次妊娠时如无特殊异常及临床表现，无需采取特殊治疗措施，仅一般对症处理即可。对于RSA患者由于再发风险高，应该针对病因给予相应的处理。根据目前的国内外指南和共识，结合我国的实际情况，对于RSA的治疗，专家观点和推荐的治疗方案如下。

4.1

免疫异常有关RSA的治疗

4.1.1

自身免疫异常自身免疫异常能增加流产等不良妊娠结局的风险，RSA患者如合并自身免疫性疾病，应联合风湿免疫科医生共同管理。

4.1.1.1

4.1.1.2

4.1.2

专家观点和建议：

4.2

PTS的治疗PTS能增加RSA等不良妊娠结局的风险。PTS的治疗方法是单独使用LMWH或联合使用LDA。

4.2.1

遗传性PTS除了遗传性Hhcy外，其他都以静脉血栓为主，因此，首选LMWH治疗。LMWH的给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》。

4.2.2

获得性易栓症包括APS、Hhcy等，动静脉血栓都可能发生，应联合使用LMWH和LDA。

4.2.3

Hhcy在联合使用LMWH和LDA的同时，应添加叶酸和维生素B12等。

4.3

染色体异常的治疗夫妻染色体异常能增加RSA等不良妊娠结局的风险，胚胎染色体异常占流产总数的50%以上。2018年《胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识》中复发性流产作为胚胎植入前遗传学检测的适应证之一，但RSA行PGT后的效果以及性价比仍存在争议，有待于新的RCT研究证实。

专家观点和建议：

4.4

解剖异常的治疗关于解剖异常的纠正能否改善RSA的妊娠结局，目前尚存在争议。2011年RCOG指南认为，对有子宫先天畸形者不建议手术治疗；2012年ASRM指南认为，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时晚期流产率或早产率将显著增高，但是否与早期流产有关系目前尚存在争议，但专家一致认为RSA患者合并先天性子宫畸形仍可考虑手术治疗。2016年中国专家共识建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除；单角子宫患者无有效的手术方法，应加强孕期监护，以便及时发现并发症并予以处理。2017年ASRM发表在FertilityandSterity

4.4.1

先天性解剖异常子宫纵隔明显者可采用宫腔镜下切除纵隔；对于单角子宫不建议行子宫重建术，对子宫颈正常的双子宫者不推荐进行子宫成形术。

4.4.2

获得性解剖异常建议对宫腔粘连者行宫腔镜下粘连分离术，同时给予预防粘连措施；子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜子宫肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行子宫肌瘤剔除术。

4.4.3

4.5

内分泌异常的治疗RSA伴有内分泌功能异常者，应在孕前积极处理至内分泌功能正常，方可受孕，同时在妊娠期加强监测，如发现异常应及时给予处理。

4.5.1

4.5.2

甲减建议对合并甲减者给予甲状腺激素治疗，当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期严密监测甲状腺功能，每2～4周检查1次，依据TSH等指标的变化及时调整甲状腺激素剂量。亚临床甲减患者也应酌情补充甲状腺素，使TSH控制在相应孕周的正常水平。

4.5.3

糖尿病建议已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可受孕，并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药，改为胰岛素治疗，孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。

4.5.4

PCOS建议患者通过生活方式调整、药物干预等措施改善卵巢功能及糖脂代谢。但目前仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低伴有PCOS的RSA患者流产率。

4.5.5

HPRL对于HPRL者推荐溴隐亭治疗，建议PRL控制在正常范围之后方可考虑妊娠。

4.5.6

黄体功能不全建议针对黄体功能不全患者排卵后开始给予黄体支持。常用药物有地屈孕酮、黄体酮针剂、微粒化黄体酮、黄体酮阴道凝胶等。具体可参照《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》。

4.6

感染因素感染因素与晚期流产、胎膜早破以及早产关系密切，但在早期RSA病因筛查中价值目前争议较多，是否治疗仍未达成共识。2012年ASRM不推荐进行抗生素治疗。2016年中国专家共识提出对生殖道感染的RSA患者孕前应针对病原体进行针对性治疗，感染控制后方可受孕。2017年ERSHR指南未提及感染因素筛查及治疗建议。

专家观点和建议：

建议对有明显生殖道感染临床表现的患者，在孕前根据病原体的种类给予针对性治疗，感染控制后方可受孕。目前尚无足够的证据表明抗生素治疗能改善无感染临床表现或证据者的妊娠结局。

4.7

男性因素关于男性因素与RSA的关系尚不明确。目前针对男性异常因素治疗措施的疗效尚不明确。2012年ASRM、2017年ESHRE指南均不推荐对RSA配偶进行抗氧化治疗。

专家观点和建议：

建议对RSA患者配偶纠正不良生活方式，不推荐对其配偶采取抗氧化等治疗措施。

4.8

其他因素不良生活习惯和恶劣环境暴露均会增加流产率，多数RSA患者均存在一定程度的心理障碍。2012年ASRM指南、2016年中国专家共识、2017年ESHRE指南指出对RSA夫妇均要记录不良生活方式和有无不良的环境因素暴露。

专家观点和建议：

建议RSA患者纠正不良生活习惯、改变不良生活和工作环境；对有心理障碍的患者给予心理疏导，必要时给予药物治疗。

5RSA患者妊娠后的监测与管理

RSA患者妊娠后要进行严密的随访和监测，包括母体本身和胚胎、胎儿生长发育监测两方面。除了进行正规的产前检查外，还需根据母体的病情特点进行有关指标的监测，以便及时调整治疗方案。

5.1

早孕期监测70%～80%的流产发生在早孕期。超声检查是判断早期妊娠结局的“金标准”。早孕期血βhCG水平仅反映绒毛活性，与妊娠结局并无直接相关。孕10周以前体内孕激素多源于卵巢的分泌，呈现脉冲性释放、变异范围大，监测血清孕酮水平不能有效预测妊娠结局。2015年中国《黄体支持与孕激素补充共识》只推荐检测βhCG水平以判断绒毛活性及超声监测胚胎发育，不推荐检测血清孕酮水平及其变化来判断妊娠结局。[aa69吕进峰公益集团招聘]2012年ASRM指南也不推荐检测血清孕酮水平及其变化。

专家观点和建议：

条件性推荐对RSA患者妊娠后检测血βhCG水平，不推荐检测早孕期血清孕酮水平及其变化；建议于孕6～7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1～2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm，仍未见胚芽，胚芽7mm以上仍未见心管搏动者，均预示流产不可避免。

5.2

妊娠中晚期监测随着妊娠的进展，妊娠合并症的病情可能会加重，各种妊娠并发症的发生危险也逐渐增加，RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高，应加强监测。

专家观点和建议：

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［9］ZhangX，WangH，FengT，etal.Therelationshipbetweensemenfactorsandunexplainedrecurrentspontaneousabortion［J］.ClinChimActa，2020，510：605612.

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